domingo, 11 de mayo de 2014

Trastornos temporomandibulares en pacientes con maloclusiones

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Revista Cubana de Estomatología

versión ISSN 0034-7507

Rev Cubana Estomatol vol.50 no.4 Ciudad de La Habana sep.-dic. 2013

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Trastornos temporomandibulares en pacientes con maloclusiones
Temporomandibular disorders found in patients with malocclusions


Dr. Luis Soto Cantero, Dr. Julio Danilo de la Torre Morales, Dra. Iris Aguirre Espinosa, Dra. Elizabeth de la Torre Rodríguez
Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de La Habana. La Habana, Cuba.


RESUMEN
Introducción: existe una prevalencia de trastornos oclusales en gran medida relacionados con la presencia de disfunción temporomandibular.
Objetivo: determinar el grado de disfunción temporomandibular según el Índice de Maglione en correspondencia con la prevalencia de maloclusiones en el área de salud del policlínico "Turcios Lima".
Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, en la consulta de ortodoncia, de junio del 2008 a junio del 2009. De un universo constituido por los 280 pacientes que acudieron al servicio de ortodoncia en el período señalado con presencia de maloclusiones, se seleccionó una muestra de 84 pacientes por muestreo aleatorio simple, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión realizados por criterios de expertos.
Resultados: presentaban disfunción temporomandibular 74 pacientes y dentro de ellos 44 (52,4 %) tenían disfunción grado II (Moderada). El 97 % de los pacientes con relación molar de clase II, presentaban disfunción temporomandibular. El 42,9 % de los pacientes con una maloclusión, presentaban disfunción grado I. El 60 % de los pacientes con dos maloclusiones presentaban disfunción grado II y el 66,7 % de los pacientes con tres maloclusiones, presentaban disfunción grado III. La mayor cantidad de pacientes tuvieron disfunción grado II (Moderada).
Conclusiones: el mayor por ciento de los pacientes con disfunciones presentó una clase II molar y a medida que aumentó el número de maloclusiones aumentó también la severidad de la disfunción.
Palabras clave: disfunción temporomandibular, maloclusiones, índice de Maglione.
ABSTRACT
Introduction: prevalence of occlusal disorders are mostly related with temperomandibular dysfunction. Objective: to determine the level of temperomandibular dysfunction according to Maglione's index in correspondence with prevalence of malocclusions in the health area under «Turcios Lima» polyclinics. Methods: cross-sectional. observational and descriptive study was conducted in the orthodontics service from June 2008 to June 2009. Of a universe of 280 patients that went to the orthodontics service with maloclussions, a sample of 84 patients was randomly selected according to the inclusion and exclusion criteria set by experts. Results: seventy four patients presented with temporomandibular joint dysfunction and 44 of them (52.4 %) had moderate dysfunction (Grade II). Ninety seven percent of the patients with Class II molar relationship, also presented temporomandibular joint dysfunction whereas 42.9 % with malocclusion presented Grade I dysfunction; 60 % of patients with two malocclusions presented
Grade II dysfunction and 66.7 % with three malocclusions, presented Grade III dysfunction. The majority of patients had Grade II dysfunction (moderate). Conclusions: the highest percent of patients with dysfunctions presented a Class II molar relation and the severity of dysfunction increased as the number of malocclusions increased.
Keywords: temporomandibular dysfunction, malocclusions, Maglione's index.


INTRODUCCIÓN
Los estudios de prevalencia han mostrado que los trastornos temporomandibulares (TTM) son relativamente frecuentes en la población en general y se estima que el 65 % presenta al menos un signo y el 35 % presenta al menos un síntoma.1
Otros autores reportan que el 43 % presenta manifestaciones leves y el 40 % restante, entre leves y graves, más frecuentes en las mujeres que en los hombres en una relación de 4:1 y que se va incrementando en frecuencia y severidad en la tercera y cuarta década de la vida.2,3
Los TTM forman un grupo de problemas clínicos que comprometen la musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares (ATM) y otras  estructuras asociadas.4-10
No fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atención de médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr. James Costen, otorrinolaringólogo que describió síntomas referidos al oído y a la ATM a lo cual denominó «Síndrome de Costen.»11 En la década de los 50, el síndrome de dolor-disfunción fue descrito por Schwartz (1955) y más tarde revisado por Shore (1959), el cual decidió denominarlo síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular, si bien luego aparecieron los términos: alteraciones funcionales de la ATM, acuñados por Ramfjord y Ash. Laskin lo identificó en 1969 como síndrome de disfunción miofacial.12
Para el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares se han elaborado desde hace años diversos índices, siendo el más usado y de mayor aceptación el Índice de Helkimo, que fue modificado por Maglione en 1986 con el fin de realizarle mejoras en su distribución de severidad.13
La investigación científica de los trastornos de las articulaciones temporomandibulares en los Estados Unidos de Norte América empezó en el siglo XX. A finales del siglo XIX, los estudios de Costen y Cristhensen en Alemania y antes de la primera guerra mundial, ya sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos masticatorios.14 Estudios recientes sobre el tema sugieren la correlación entre las maloclusiones y la presencia de TTM.15
Desde 1899 en que Edward Angle realizó la primera descripción de las relaciones oclusales de los dientes, hasta la fecha, la oclusión no ha dejado de ser tema de interés y de debate.16 La maloclusión constituye la mal posición dentaria y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una entidad patológica que ocupa el tercer lugar entre las enfermedades bucales.17
Por la alta incidencia, prevalencia e implicaciones negativas de las maloclusiones y los TTM, resulta de vital importancia conocer su relación, para poder establecer un adecuado plan de tratamiento que permita la corrección de ambos y así minimizar el tiempo de intervención y alcanzar resultados favorables en la estética facial, en la función de los músculos masticatorios y articulares.
Por tal motivo se propone como objetivo determinar el grado de disfunción temporomandibular según el Índice de Maglione en correspondencia con la prevalencia de maloclusiones en el área de salud del policlínico Turcios Lima identificando el comportamiento de la disfunción temporomandibular en pacientes con maloclusiones según edad, sexo y clasificación de Angle.

MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, de junio de 2008 a junio de 2009 en la consulta de ortodoncia del Policlínico Luis A. Turcios Lima, Municipio 10 de Octubre, Provincia La Habana.
El universo estuvo constituido por 280 pacientes que acudieron al servicio de ortodoncia con presencia de maloclusiones en el períoddo señalado, y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
- Dentición permanente.
- Presencia de maloclusiones (resalte y sobrepase aumentado, adaquia, oclusión invertida anterior y posterior).

Criterios de exclusión:
- Pacientes con factores de riesgos de TTM como:
  • Bruxismo
  • Trauma en región maxilomandibular.
  • Enfermedades sistémicas que pueden afectar el funcionamiento articular (artritis, artrosis, osteoporosis, reumatismo, lupus, etc).
Tratamiento ortodóncico previo o actual: No clasificable según Angle (relación de distoclusión de un lado y mesioclusión del otro lado o ausencia de algún primer molar permanente).
Se seleccionó una muestra de 84 pacientes mediante un muestreo aleatorio simple ya que se asume por consulta de expertos que el 30% de los casos que acuden al servicio de ortodoncia presentan TTM.
Se emplearon variables como: edad, sexo, número de maloclusiones, relación molar, presencia de disfunción temporomandibular y grado de disfunción temporomandibular.
Edad: Grupos de edades 12-14 y 15-19 (según años cumplidos/ número y porcentaje).
Sexo: Femenino y masculino (según sexo biológico)
Número de maloclusiones: Cualitativa ordinal (una, dos y tres maloclusiones).
Relación molar: Clase I, II y III (según clasificación de Angle).
Presencia de disfunción temporomandibular: Sí y No (según la presencia de las mismas).
Grado de disfunción temporomandibular: Disfunción 0, I, II, III (según Índice de Maglione).
La presente investigación se atuvo a criterios éticos, por lo cual se obtuvo el consentimiento informado de los padres y/o pacientes (anexo 1).
Se utilizó como fuentes de obtención de la información la entrevista estructurada (anexo 2) evaluada por criterio de expertos, la cual se basó en el interrogatorio y el examen físico. Los datos se registraron caso a caso teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1. Limitación del rango del movimiento mandibular.
   A) Apertura máxima: Para la misma se contempló la medición desde el borde incisal superior al borde incisal inferior y se adicionó el valor del sobrepase en mm; en caso de pacientes que presentaron mordida abierta se le restó el valor en mm de esta a la apertura máxima. Se marcó con una X en la casilla o inciso correspondiente.
   B, C) Medido el resalte canino de cada lado se le indicó al paciente realizar movimientos de lateralidad, midiendo la magnitud de estos movimientos en mm y se le adicionó el valor del resalte canino según el lado en cuestión. Se marcó con una X en la casilla o inciso correspondiente.
   D) Se indicó al paciente deslizar la mandíbula en sentido anterior, manteniendo el contacto entre los dientes, midiéndose la magnitud del movimiento (en mm) desde la cara vestibular de incisivos superiores a la de los inferiores. Se adicionó a este valor el del resalte y en casos de mordida invertida se procedió a restar el valor de ésta. Se marcó con una X en la casilla o inciso correspondiente.
2. Índice de movimiento.
Este resultó de la puntuación obtenida al sumar los valores que se encuentran entre paréntesis, correspondientes a cada uno de los incisos seleccionados en el acápite de limitación del rango de movimiento; pudiendo ser:
a. Índice de movimiento 0: Movilidad normal, 0 puntos.
b. Índice de movimiento 1: Discreto deterioro de la movilidad, de 1-4 puntos.
c. Índice de movimiento 5: Severo deterioro de la movilidad, de 5-20 puntos.
3. Dolor en movimiento.
Se obtuvo de lo que nos refirió el paciente al indicarle realizar los movimientos de apertura y cierre, de lateralidad derecha e izquierda y de protrusión, marcándose con una X en el inciso correspondiente.
4. Dolor muscular.
Se determinó por medio de la palpación de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos internos.
a. Músculos temporales: se realizó palpación bimanualmente y en ambas área musculares, con el operador colocado por detrás del paciente.
b. Músculos maseteros: Se realizó colocando una de las manos del operador por fuera de la cavidad bucal y otra en el vestíbulo, palpando con los dedos índice y del medio las fibras musculares en toda su extensión.
c. Músculos pterigoideos internos: Se palpa con el dedo índice intrabucalmente hacia abajo y lateralmente en dirección al ángulo de la mandíbula, por la superficie interna de la misma. La mano contraria del operador se coloca por fuera de la boca y por debajo del cuerpo mandibular.
Se marcó con una X en el inciso correspondiente.
5. Alteración de la función articular.
La desviación de la mandíbula durante la apertura o el cierre se comprobó cuando al realizar el movimiento, la línea media de la arcada inferior se desviaba hacia la derecha o a la izquierda.
Los ruidos se determinaron examinando la región preauricular (articular), derecha e izquierda, mediante la palpación y auscultación durante los movimientos mandibulares.
Las limitaciones articulares relacionadas con las trabas (bloqueo ocasional de corta duración del movimiento) y las luxaciones (dislocación del cóndilo con fijación fuera de la cavidad) se obtuvo del interrogatorio y del examen físico, posteriormente se procedió a marcar con una X en la casilla o inciso correspondiente.
6. Dolor en la ATM.
Se comprobó colocando los dedos índices y del medio de cada mano en la zona preauricular, se realizó la palpación vía conducto auditivo externo y según la sensibilidad del paciente. Se marcó con una X en la casilla que correspondió.
Índice de Disfunción Temporomandibular Modificado de Maglione y colaboradores.
Para determinar el Índice de Disfunción de Maglione y colaboradores se procedió a sumar las puntuaciones obtenidas en cada una de las cinco categorías del índice (Índice de movimiento, dolor en movimiento, dolor muscular, alteraciones de la función articular y dolor en la ATM); en las cuales se pudieron obtener valores de 0, 1 y 5 puntos en cada una, que consideradas las cinco categorías nos permitió obtener desde 0 hasta un máximo de 25 puntos y partir de estos valores se realizó la clasificación del índice, marcando con una X en la casilla correspondiente, pudiendo ser:
a. Disfunción 0 _______ 0 puntos: Clínicamente sin síntomas
b. Disfunción I _______ 19 puntos: Disfunción leve
c. Disfunción II _______ 10—17 puntos: Disfunción moderada
d. Disfunción III _______ 20—25 puntos: Disfunción severa
Maloclusiones:
Resalte aumentado: Con una regla milimetrada se midió la distancia desde la cara vestibular de los incisivos inferiores hasta la cara vestibular de los incisivos superiores en sentido anteroposterior (con las arcadas en oclusión) y se le restó un milímetro correspondiente al grosor del incisivo central. Se marco con una X si el valor del resalte era mayor que 3 mm.
Oclusión invertida anterior: Se marcó con una X cuando los incisivos inferiores ocluían labialmente respecto a sus homólogos superiores.
Sobrepase aumentado anterior: Cuando el sobrepase era igual o mayor de 2/3 de corona, para la cual se midió el grado en que los dientes anterosuperiores cubren las coronas de los anteroinferiores en sentido vertical con las arcadas en oclusión. Este se determinó marcando con un lápiz sobre la cara vestibular de los inferiores y perpendicular al borde incisal de los incisivos superiores.
Adaquia: Se marcó esta maloclusión cuando con las arcadas en oclusión los dientes anterosuperiores no alcanzan el borde incisal de los dientes anteroinferiores
Oclusión invertida posterior: Se consideró mordida cruzada posterior cuando las cúspides vestibulares de los molares inferiores ocluían por vestibular de sus homologas superiores; pudiendo ser unilateral o bilateral según afectara uno o ambos lados.
Relación molar:
Clase I (neutroclusión): Se estableció cuando el surco mesio-vestibular del primer molar inferior ocluyera con la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior en ambos lados.
Clase II (distoclusión): Cuando la estría mesio-vestibular del primer molar inferior durante la oclusión se encuentra distal a la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior en ambos lados. También se consideró Clase II cuando en un lado existía distoclusión y en el otro neutroclusión.
Clase III (mesioclusión): Cuando la estría mesio-vestibular del primer molar inferior durante la oclusión se encuentra mesial a la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior en ambos lados. También se consideró Clase III cuando en un lado existía mesioclusión y en el otro neutroclusión.
Para el procesamiento de la información se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel 2007. Se emplearon medidas de estadística descriptiva para el resumen de la información las cuales fueron número y por ciento, se resumieron en tablas para su presentación.

RESULTADOS
En la tabla 1 se aprecia que de los 84 pacientes que integraban la muestra, 74 presentaban trastornos temporomandibulares y dentro de ellos 44 para un 52, 4 % tenían disfunción grado II (moderada).
Del grupo de edades de 12-14 años el 92,9 % presentaban TTM y del grupo de 15-19 años el 87,1 % lo presentaban. Según muestra la tabla 2.
En la tabla 3 se observa que de los 74 pacientes que presentaban disfunción Temporomandibular 52 para un 61,9 % eran del sexo femenino, a su vez, el 100% de los pacientes que presentaban
disfunción grado III, el 56.8% que presentaban disfunción grado II y el 61,5 % que presentaban disfunción grado I, pertenecían también al sexo femenino.
Según se manifiesta en la tabla 4 el 97 % de los pacientes con relación molar de clase II y el 87,5 % con relación molar de clase III, presentaban disfunción temporomandibular.
La tabla 5 manifiesta que el 42,9 % de los pacientes con una maloclusión, presentaban disfunción grado I; el 60 % de los pacientes con dos maloclusiones presentaban disfunción grado II y el 66,7 % de los pacientes con tres maloclusiones, presentaban disfunción grado III.
DISCUSIÓN
Un alto número de pacientes que acudió a la consulta de Ortodoncia presentaban trastornos temporomandibulares lo que indica su relación con las maloclusiones. López18 en una investigación dónde realiza una evaluación clínica de la disfunción temporomandibular previo al tratamiento ortodóncico, así lo corrobora. Al aplicarse el Índice de disfunción temporomandibular modificado por Maglione y colaboradores se observó que predominó la disfunción II, la cual es moderada, lo que coincide con La O.12 Los índices anamnésicos son de gran utilidad, ya que permiten una evaluación extensa a poblaciones mayores en menor tiempo. Lázaro13 ha empleado para evaluar la disfunción temporomandibular el índice anamnésico simplificado de Fonseca.
En nuestro estudio, coincidente con otras investigaciones,5 prevalecieron las disfunciones temporomandibulares en el grupo de 12-14 años, no obstante la variación en el rango de la edad es amplia, algunos autores plantean que pueden aparecer a cualquier edad ya sean en pacientes jóvenes o adultos, lo cierto es que altas cifras de disfunciones se han encontrados en pacientes jóvenes, Rodríguez19, plantea que estudios epidemiológicos demostraron que los TTM se pueden originar de manera temprana en las etapas de crecimiento y desarrollo craneofacial y que un alto porcentaje de niños presentan muchos de los signos y síntomas encontrados en adultos; por tanto, actualmente no se puede considerar que esta disfunción sea un trastorno degenerativo y geriátrico. Es necesario subrayar la repercusión negativa de la aparición de TTM desde edades tempranas, pues indicaría un peor pronóstico para estos pacientes con el paso de los a los años, si no se traza una estrategia oportuna y adecuada. Taboada20, se observa cambios funcionales y patológicos en la ATM con el aumento de la edad, pues se plantea que los factores de riesgo han actuado durante mayor período de tiempo sobre los tejidos, lo que termina por afectar la capacidad adaptativa de estos.
En la investigación se vieron más afectadas las mujeres en cantidad y severidad. Estos datos coinciden con numerosos estudios, dentro de los cuales encontramos los realizados por: La O12, Murrieta3, Sardiña15, entre otros, donde se plantea que las mujeres se ofrecen a investigaciones y solicitan tratamientos más tempranos que los hombres.
En mayor por ciento los pacientes con disfunción temporomandibular presentaban relación molar de clase II y en menor por ciento clase I. Ello evidencia que al aumentar las desarmonías oclusales aumentan también las disfunciones temporomandibulares. En el estudio realizado por López García18 la clase I fue la menos afectada y la clase III la más.
Se aprecia además que a medida que aumenta el número de maloclusiones aumenta también la severidad de la disfunción, pues la oclusión dentaria, condiciona la posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea y pueden llegar a provocar problemas articulares importantes, las maloclusiones que se relacionan con los TTM son: resalte y sobrepase aumentado, adaquia, oclusión invertida anterior y posterior.
En el trabajo realizado por Rodríguez,21 se observa también un alto número de pacientes con trastornos oclusales y TTM.
La presente investigación señala que las maloclusiones conllevan a fallos en el funcionamiento de la oclusión, que repercuten en la actividad de los músculos de la masticación y de la ATM, activándose un sistema de alarma que se manifiesta por síntomas y signos como el dolor, ruidos articulares y alteraciones de los diferentes movimientos mandibulares.
Se concluye que la mayor cantidad de pacientes tenían disfuncióng II (moderada). El grupo de edades de 12-14 años presentó el mayor por ciento de pacientes con disfunción temporomandibular. El sexo femenino mostró la mayor cantidad de pacientes afectados, así como el mayor grado de severidad de la disfunción. El mayor por ciento de los pacientes con disfunciones presentó una clase II molar y a medida que aumentó el número de maloclusiones aumentó también la severidad de la disfunción.

Anexo 1. Consentimiento Informado
El presente documento tiene por objetivo solicitar su cooperación para incluir, a su hijo(a) o a usted, dentro de una investigación que se realizará en el departamento de Ortodoncia de esta Institución titulada: Trastornos temporomandibulares en pacientes con maloclusiones. Policlínico Turcios Lima. Habana, 2008-2009. Para conocer la relación entre las maloclusiones y los trastornos temporomandibulares, y así poder establecer un adecuado plan de tratamiento.
Si el paciente no está de acuerdo en participar en esta investigación, su tutor legal no autoriza o decide abandonar el estudio, su atención ortodóncica no se verá afectada.
Declaración de voluntariedad
Comprendo el propósito e importancia de la investigación y acepto la inclusión de mi hijo(a) o la mía en la misma.
__________________________ ______________________
Firma del paciente o tutor legal. Firma del Investigador
Fecha: ____________________

Anexo 2: Entrevista estructurada
I- Nombre (s) y Apellidos: ___________________________________________
II - Edad: ____________
III- Sexo: ______________
IV-Índice de disfunción temporomandibular modificado por Maglione y colaboradores
1. Limitación del rango del movimiento mandibular.
a) Apertura máxima
40mm o más (0 ptos) _____
3039mm (1 pto) _____
menos de 30 (5 ptos) _____
b) Máximo deslizamiento a la derecha
7 mm o más (0 ptos) _____
4-6 mm (1 ptos) _____
0-3 mm (5 ptos) ____
c) Máximo deslizamiento a la izquierda
7 mm o más (0 ptos) _____
4—6 mm (1 ptos) _____
0—3 mm (5 ptos) _____
d) Máxima protrusión
7 mm o más (0 ptos) _____
4—6 mm (1 ptos) _____
0—3 mm (5 ptos) _____
2. Índice de movimiento. (A+B+C+D)
a) Índice 0 (0 ptos) ___
b) Índice 1 (1 pto) ___
c) Índice 5 (5 ptos) ___
3. Dolor en movimiento
a) sin dolor (0 ptos) ___
b) referido a un solo movimiento (1 pto.) ___
c) referido en 2 o más movimientos (5 ptos.) ___
4. Dolor muscular
a) Sin sensibilidad a la palpación (0 ptos.) ___
b) Sensibilidad en 1 a 3 áreas (1 ptos.) _____
c) Sensibilidad en más de 3 áreas (5 ptos.) _____
4. Alteración de la función articular
a) Apertura y cierre sin desviación y sin ruidos (0 ptos) _____
b) Ruidos articulares y / o desviación mandibular mayor de 2mm (1 pto ) ____
c) Traba o luxación (5 ptos) ____
5. Dolor en la ATM
a) Sin sensibilidad espontánea ni a la palpación (0 ptos) ____
b) Sensibilidad a la palpación periauricular uni o bilateral de la articulación (1ptos) ____
c) Sensibilidad a la palpación vía conducto auditivo externo (5 ptos) _____

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Recibido: 29 de julio de 2013.
Aprobado: 17 de septiembre de 2013.


Luis Soto Cantero. Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de La Habana. La Habana, Cuba. Correo Electrónico: luis.soto@infomed.sld.cu
 
©  2014  1995, Editorial Ciencias médicas

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Frecuencia de maloclusiones

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Boletín médico del Hospital Infantil de México

versión impresa ISSN 1665-1146

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.70 no.5 México sep./oct. 2013

 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Frecuencia de maloclusiones y su asociación con problemas de postura corporal en una población escolar del Estado de México

Frequency of malocclusions in association with body posture problems in a school population from the State of Mexico

Norma Angélica Aguilar Moreno,1 Olga Taboada Aranza2

1 Especialista en Estomatología del Niño y del Adolescente
2 Profesora de Tiempo Completo, Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México.México D.F.

Autor de correspondencia:
Mtra. Olga Taboada Aranza
Correo electrónico: taao@puma2.zaragoza.unam.mx

Fecha de recepción: 30-10-12
Fecha de aceptación: 06-06-13

Resumen
Introducción. Las maloclusiones son alteraciones o desórdenes oclusales sujetos a importantes condicionantes estéticos, étnicos y culturales. Como posibles factores de riesgo han sido estudiados los factores genéticos, la influencia de la caries dental en el desarrollo de la dentición temporal o permanente, la pérdida prematura de dientes y la presencia de hábitos orales perniciosos. Sin embargo, la influencia de la postura corporal en la presencia de las maloclusiones ha sido poco estudiada. El objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de maloclusiones y su asociación con problemas de postura en una población escolar del Estado de México.
Métodos. Se realizó un estudio observacional, prolectivo, transversal y descriptivo. La valoración clínica de las maloclusiones se efectuó siguiendo los criterios de Angle y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para la evaluación de la actitud postural al observar la columna vertebral, se consideraron las categorías correcta e incorrecta y sus posibles alteraciones en el plano frontal y sagital.
Resultados. La prevalencia de maloclusiones en esta población de estudio, según criterios de Angle, fue la clase I en 55.2%; de acuerdo con los de la OMS, la de mayor frecuencia corresponde al código 1 de anomalías discretas en 70.7%. La prevalencia de actitudes posturales incorrectas fue de 52.5%. Los resultados muestran que cuando están presentes las alteraciones posturales hay presencia de maloclusiones. Las maloclusiones, de acuerdo con la clasificación Angle y las alteraciones de postura, presentan una razón de momios (RM) 10.5 (IC 95% 7.0-18.9; p <0.0001) y las condiciones de oclusión, de acuerdo con la OMS con las alteraciones de postura, una RM 24.4 (IC 95% 9.9-65.0; p <0.0001).
Conclusiones. Las maloclusiones se presentan acompañadas de problemas posturales. Ambos son frecuentes en la población infantil y se debe a que en esta etapa ocurren la mayoría de los cambios morfológicos y funcionales que pueden afectar el correcto desarrollo musculoesquelético. Por lo anterior, es en esta edad en la que se deben desarrollar programas de intervención para la obtención de una postura ideal y una oclusión funcional.
Palabras clave: maloclusiones, postura corporal, escolares.

Abstract
Introduction. Malocclusions are considered alterations or occlusal disorders associated with aesthetic, ethnic and cultural conditions. Malocclusions have been studied and have been related to the influence of dental caries in the development of temporal or permanent dentition and to the presence of poor oral hygiene as possible risk factors. Although there is an abundance of literature related to this topic, very few studies have demonstrated the relationship between body posture and the presence of malocclusions. The objective of the present paper was to determine the frequency of malocclusions associated with posture problems in a population of school children from the State of Mexico.
Methods. An observational, prospective, cross-sectional and descriptive study was carried out. Clinical evaluation of malocclusions was performed following the Angle and WHO criteria for the evaluation of postural attitude of children considering correct and incorrect categories by observing their spinal columns and possible alterations in their frontal and sagittal planes.
Results. Following the criteria of Angle, the prevalence of malocclusions in the population of the present study was class 1 in 55.2% of the subjects. According to the WHO criteria, the highest frequency corresponded to code 1 of discrete anomalies in 70.7% of the subjects. The prevalence of incorrect position was 52.5%. In our study, results show that when position alterations are present, it corresponds to the presence of malocclusions. According to the classification of Angle and posture alterations, odds ratio (OR) was 10.5 (95% CI 7.0-18.9; p<0.0001) and occlusion conditions related to the WHO with posture alterations were OR 24.4 (95% CI 9.9-65.0; p<0.0001).
Conclusions. When malocclusions are shown in children of this age, they are frequently related to posture problems. This stage of life is important due to the fact that this is the period when the majority of morphological and functional changes occur. During this period of life, supervision must be given in order for the child to attain ideal posture as well as functional occlusion.
Key words: malocclusions, body posture, school children.

Introducción
En México, las enfermedades de origen bucodental son consideradas un problema de salud pública por su alta prevalencia. Dentro de estas, las maloclusiones ocupan el tercer lugar en frecuencia, antecedidas por la caries dental y la enfermedad periodontal.1
Angle postulaba que los primeros molares superiores eran fundamentales en la oclusión y que los molares inferiores deberían relacionarse de forma que la cúspide mesiobucal del molar superior coincidiera con el surco bucal del molar inferior.2 Maloclusión literalmente significa ''cierra mal''. Guilford hablaba de la maloclusión para referirse a cualquier desviación de la oclusión ideal,3 la que, desde el punto de vista estético, no se ajusta a lo que la sociedad considera normal.4 Sin embargo, la importancia del análisis oclusal va más allá. Las maloclusiones se encuentran asociadas con alteraciones de funcionalidad, que van desde la función masticatoria y trastornos de la articulación temporomandibular hasta alteraciones de la columna vertebral.
En la literatura científica se observa que los factores etiológicos más estudiados para las maloclusiones son la presencia de hábitos parafuncionales, la pérdida prematura de dientes, la pérdida de espacio originada por caries dental o por restauraciones dentales inadecuadas.5 Los estudios de maloclusiones asociadas con alteraciones de postura son pocos. No obstante, estudios como los de Carnevale, Discacciati y colaboradores, Machado y colaboradores y Aguilar y colaboradores, entre otros, muestran que en una gran proporción de la población estas dos entidades se encuentran presentes y que la población infantil es la más afectada.6-9
Fuentes y colaboradores señalan que las maloclusiones no solo se pueden relacionar con la posición de la mandíbula y del cráneo, sino también con los hombros y la columna, que funcionan como una unidad biomecánica. Los cambios en algunos de estos componentes pueden desencadenar alteraciones en el sistema cráneo-mandibular.10
El término postura proviene del latín positura , que significa ''acción, figura, situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa''.11 La postura se puede definir como la relación de las partes del cuerpo con la línea del centro de gravedad.12 La buena postura es aquella capaz de mantener la alineación de los segmentos corporales con el mínimo gasto de energía posible, logrando el máximo de eficiencia mecánica del sistema neuroesquelético.13 Si la actitud postural no es correcta, los músculos no trabajan sinérgicamente, lo que se plasmará en el sistema óseo en una relación definida entre la morfología cráneo-facial y la postura de la cabeza.
Entre las múltiples funciones de la columna interesa la mecánica, porque proporciona inserción a los músculos y permite la movilidad de la cabeza, y la estática, porque es la que mantiene el cuerpo erecto, soporta el tórax y, fundamentalmente, gobierna la orientación de la cabeza. Los músculos a lo largo de la columna vertebral se extienden según dos cadenas musculares cinéticas, una anterior de predominancia flexora y una posterior de predominancia extensora. La estabilidad de la postura surge de la armonía de estas cadenas, que entre contracciones y relajaciones mantienen el equilibrio general y, así, la postura final de la cabeza.14
Los músculos posturales mandibulares son parte de la cadena muscular que nos permite permanecer de pie. Cuando se producen cambios posturales, las contracciones musculares a nivel del aparato estomatognático cambian la posición mandibular debido a que el maxilar inferior busca y adopta nuevas posiciones para funcionar mejor ante la necesidad. Las actitudes posturales incorrectas se han encontrado asociadas con las maloclusiones.
Los problemas posturales se inician, en la mayoría de los casos, en la infancia por la adopción de posturas incorrectas, no corregidas a tiempo, ocasionando no solo el defecto estético en la figura, sino también desórdenes en la actividad de órganos internos y funciones como la respiración, deglución, circulación y locomoción.7 En periodos de crecimiento, una actitud postural alterada compromete el equilibrio cefálico y la posición de la mandíbula, lo que determina modificaciones en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y arcos dentarios, y origina maloclusiones.15
Esto lo observaron Yamaguchi y Sueishi en un estudio realizado en una población japonesa. Se mostró que la protrusión maxilar, la mordida abierta y cruzada anterior, así como la asimetría facial fueron estimuladas por fuerzas desequilibradas inducidas por una postura anormal. Concluyeron que la morfología, función y postura están íntimamente relacionadas e influyen entre ellas.16
Solow y Sonnesen realizaron un estudio en el cual exploraron la asociación entre la postura, las dimensiones craneofaciales, la posición de la cabeza y cuello y la presencia de maloclusiones en niños de 7 a 13 años de edad, con diagnóstico de maloclusión severa. Concluyeron que existía un claro patrón de asociación entre crecimiento y postura craneocervical.17
Díaz-Ávila realizó un estudio con el propósito de describir la relación existente entre los diferentes tipos de maloclusiones de Angle y la posición de las dos primeras vértebras cervicales. Para ello, se midieron los ángulos posturales cráneo-vertical y la distancia de las vértebras cervicales en la posición natural de la cabeza en 44 escolares con diagnóstico de maloclusiones bajo la clasificación de Angle. Los resultados obtenidos mostraron 21 pacientes con clase I, 17 pacientes con clase II división 1 y 6 pacientes con clase III. Se observó que el grupo con clase II división 1 tenía una posición de la cabeza más elevada, con una extensión anterior de la columna cervical y pérdida de la lordosis fisiológica. En los sujetos clase III se evidenció una postura de la cabeza más baja, lo cual podría estar relacionado con el tipo de maloclusión que ellos presentan. La autora concluyó que los resultados señalaron una posible asociación de las vértebras estudiadas con el plano mandibular y con el plano oclusal, aunque con marcadas diferencias entre los valores obtenidos.18
D'Attilio y colaboradores evaluaron la postura cervical y maloclusiones esqueletales en 120 niños europeos, con un promedio de edad de 9.5 (±0.5) años, con potencial de crecimiento esqueletal y ausencia de disfunción temporomandibular. Sus resultados mostraron que los niños de clase III ósea tenían un ángulo de lordosis cervical significativamente menor ( p <0.001) que los niños de clase I y II esquelética. Los niños de clase II esquelética mostraron una extensión mucho mayor de la cabeza sobre la columna vertebral en comparación con los niños de clase I y de clase III ( p <0.001 y p <0.01, respectivamente). Esto debido, probablemente, a que la parte inferior de su columna vertebral era más recta que los sujetos de clase I y II ( p <0.01 y p <0.001).19
Discacciati y colaboradores, al relacionar actitudes posturales y maloclusiones en escolares con una media de edad de 12.8 años, encontraron que 77% de ellos presentaron actitudes posturales anómalas y 80% anomalías en la oclusión. Del total de escolares con cifo-escoliosis, 30% presentó distorrelación mandibular, 18.5% laterodesviaciones, 0.7% mesiorrelación y 8.3% normal y otras anomalías. En los que presentaron escoliosis, se observó 10.8% de laterodesviaciones, 3.2% de mesiorrelación y 10% normales y otras anomalías, en tanto que, en el total de adolescentes con cifosis, 8.2% presentó distorrelación mandibular, 3.6% laterodesviación y 6.7% normal y otras.7
Lippold y colaboradores realizaron un estudio en 53 adultos jóvenes, con una media de edad de 24.6 años, para correlacionar la postura de la columna -torácica, lordótica e inclinación de la pelvis- y la morfología craneofacial de seis mediciones angulares esqueléticas. Encontraron correlaciones significativas del eje facial con el ángulo lordótico y la inclinación de la pelvis, del ángulo mandibular interior con el ángulo lordótico y la inclinación de la pelvis y del ángulo del plano mandibular con el ángulo lordótico y la inclinación de la pelvis, así como la profundidad facial y la inclinación pélvica.20
También Graber y colaboradores han señalado la asociación entre la postura cervical y la oclusión dental, de modo que los niños con una maloclusión de clase II de Angle presentaron una tendencia a una cifosis exagerada de la columna cervical, en comparación con aquellos que tenían oclusiones normales. Este aumento en la curvatura cervical acorta la longitud del cuello y también da lugar a una mayor inclinación cervical y una mayor extensión del cráneo de la que se observa en niños con oclusiones normales.21
En este contexto el propósito de este trabajo fue describir la frecuencia de las maloclusiones y su asociación con problemas de postura corporal en una población escolar del Estado de México.

Métodos
Se realizó un estudio observacional, prolectivo, transversal y descriptivo en 375 escolares inscritos oficialmente en dos escuelas primarias, una ubicada en el municipio de Nezahualcóyotl y otra en Tultitlán Izcalli, en el Estado de México. El 50.1% (n =188) fueron del sexo masculino y el 49.9% (n =187) del femenino. La media de edad fue de 8.8 (±1.7) (mediana 9, mínima de 6 y máxima de 12).
Los criterios de inclusión que se consideraron fueron que los escolares presentaran el primer molar permanente superior e inferior en oclusión y que no hubieran recibido tratamiento de ortodoncia previo, además de contar con el consentimiento informado del padre o tutor.
La investigación se inició con la estandarización de criterios clínicos de las maloclusiones y los problemas de postura. Después, se llevó a cabo la preparación del examinador principal para obtener una confiabilidad del criterio diagnóstico de acuerdo con los criterios de la OMS. El coeficiente de kappa indicó una buena concordancia no debida al azar (k =0.89; IC 95% =0.79-0.99).
La valoración clínica de la actitud postural -columna vertebral y sus posibles alteraciones- se registró como correcta o incorrecta, para lo cual se examinaron los escolares en posición de pie descansada, descalzos, con ropa de deporte. Las observaciones se realizaron teniendo en cuenta la vertical del cuerpo, en los planos frontal y de perfil. En el plano frontal se evaluó al paciente de frente y espalda observando la posición cefálica, simetría de hombros, simetría de cadera, altura de la punta de los dedos de las manos. Se consideró como postura normal cuando la ''línea de caída de la plomada'' pasó por el vertex, columna cervical, dorsal, lumbar, entre las rodillas y cayó entre los talones, cintura escapular y pélvica paralelas y simétricas. La evaluación de perfil se realizó al observar la posición de la cabeza, curvas cervical, dorsal y lumbar y la caída de la línea de la plomada en el pie. Se consideró normal cuando la línea de caída de la plomada pasó por el vertex, sincondrosis esfeno-occipital, conducto auditivo externo, articulación del hombro, articulación coxofemoral, centro de la rodilla y a través de la articulación calcáneo cuboide, y se observaron las tres curvas fisiológicas para soportar el peso del cuerpo: lordosis cervical, cifosis dorsal y lumbar.7
La evaluación clínica de las maloclusiones se realizó con los niños recostados en una mesa con una almohadilla en la nuca para evitar movimientos en la posición de la cabeza. La valoración clínica para las maloclusiones, de acuerdo con la clasificación de Angle, se realizó directamente observando la relación molar con las arcadas en oclusión. Ya que esta es una clasificación dental únicamente, Angle consideró la posición de los primeros molares como puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial.
Se tomó la clase I -cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye a nivel del surco mesiovestibular del primer molar inferior- como normoclusión (neutroclusión). Esta relación de molares corresponde generalmente a personas con perfil recto y una relación ortógnata. Estas maloclusiones tienen una posición normal entre el maxilar superior e inferior, y solamente están confinadas a malposiciones de dientes por su ubicación incorrecta en sus bases óseas (protrusiones, retrusiones y giroversiones, entre otras). A partir de esta relación de molares, considerada como idónea para mantener el equilibrio y estabilidad del segmento posterior de las arcadas, Angle describió dos variaciones como alteraciones importantes de maloclusiones, la clase II y III.22
Para la clasificación de maloclusiones de la OMS, se consideró el código 0 para la ausencia de anomalías dentales; código 1, anomalías discretas (cuando se observaban uno más dientes rotados o inclinados que ocasionaban una alineación irregular de los dientes en la arcada); código 2, anomalías severas (determinadas por la presencia de una o más situaciones en los cuatro incisivos, como sobremordida horizontal, mordida cruzada anterior, mordida abierta, apiñamiento y diastemas de más de 4 mm).23
Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico SPSS V.11.5. Se obtuvieron estadísticas descriptivas de las variables de estudio. La prueba de significación estadística para las variables cualitativas fue la χ2 de Pearson; para el calculó de la estimación de riesgo, la razón de momios (RM) con un IC 95% estableciendo como riesgo cuando la RM y el intervalo de confianza no incluyera al 1 ( p <0.05).

Resultados
En la distribución de las maloclusiones, según criterios de Angle, la de mayor prevalencia en esta población de estudio fue la clase I en 55.2% (n =207). Al análisis por sexo, el porcentaje mayor de la maloclusión clase I se presentó en el masculino con 59.6% (n =112). La distribución de maloclusiones de acuerdo con la clasificación de la OMS mostró que, en total de la población examinada, la mayor prevalencia corresponde al código 1 de anomalías discretas en 70.7% (n =265), y el sexo femenino resultó más afectado que el masculino: 73.8% (n =138) contra 67.6% (n =127), respectivamente (Cuadro 1).
Al análisis de las maloclusiones por grupo de edad, la frecuencia de la normoclusión o clase I continuó siendo la más alta. No obstante, la frecuencia de la maloclusión clase II fue mayor en los escolares del grupo de 6 a 9 años, con 73 casos, mientras que en el grupo de más edad solo se presentaron 58 casos; de estos, 30 correspondieron a la clase II división 1 y 28, a la clase II división 2.
Por grupo de edad, según criterios de la OMS, las anomalías discretas -uno o más dientes rotados- fueron las de mayor frecuencia en 70.7% (n =265) del total de la población. Se observó el mayor porcentaje de las anomalías discretas en el grupo de 10 a 12 años (77.6%); en el grupo de 6 a 9 años se observó en 65.2% (Cuadro 2).
La prevalencia de actitudes posturales incorrectas en esta población de estudio fue de 52.5%: la prevalencia para el sexo femenino fue de 45.7% y para el masculino de 59.4%. La postura en los escolares examinados por grupo de edad mostró que 58.1% (n =122) de los niños ≤9 años son los que adoptan una actitud incorrecta (Cuadro 3).


En el Cuadro 4 se muestra la alteración postural y la distribución de maloclusiones. La mayor frecuencia de maloclusiones clase II (clasificación de Angle) y postura incorrecta se presentó en 55.4% (n =109) de los escolares revisados. La alteración postural incorrecta y la distribución de maloclusiones (clasificación de la OMS) se observó en la categoría de anomalías discretas en 82.2% (n =162), aunque también se presentó en 57.9% (n =103) de los escolares con una postura correcta.


Los factores de riesgo para maloclusión bajo los criterios de Angle se muestran en el Cuadro 5. Los escolares con una postura incorrecta presentan 10.5 veces más riesgo (RM =11.5, IC 95% 7.0-18.9; p <0.0001) de desarrollar maloclusión, y esta diferencia fue estadísticamente significativa. El valor de la RM de la postura incorrecta en los niños con maloclusión va de entre 7.0 y 18.9, con un IC 95%. Como el intervalo no incluye al 1, entonces el riesgo es clínicamente significativo.


Al realizar el análisis para la estimación indirecta de riesgos a través de la RM para condiciones de oclusión, de acuerdo con los criterios de la OMS, se observó que los escolares que presentan una postura incorrecta tienen 24.4 veces más riesgo (RM =25.4, IC 95% 9.9-65.0; p <0.0001) de desarrollar anomalías, en uno o más dientes, que ocasionan una alineación irregular de los dientes en la arcada. Esta diferencia también resultó clínica y estadísticamente significativa (Cuadro 6).



Discusión
Los estudios epidemiológicos muestran la alta prevalencia de disgnacias maxilares en la población infantil, adolescente y adulta. Intervienen en su etiología elementos que dan características especiales al aspecto general, funcional y estético.18,20,24-26 Pero es durante el crecimiento que una serie de fuerzas musculares comprometen la armonía del desarrollo de los hombros, el cuello, la nuca, la cara, el cráneo y la posición de la mandíbula. Existe evidencia científica que expone que la actitud postural incorrecta es un factor etiológico de disgnacias. Las alteraciones en la forma y aspecto físico, además de disminuir la calidad de vida, podrían ser un factor negativo en equilibrio emocional del infante, al atentar contra la armonía y la estética.7
El comportamiento de las maloclusiones reportado en la literatura internacional y nacional reflejan prevalencias que oscilan entre 35 y 80%, con diferencias por sexo y edad.14,21,27 En el estudio realizado por García-García y colaboradores, en el que se incluyeron 1,051 escolares con una edad media de 9.3 años, se encontró que, de acuerdo con la clasificación de Angle, 72.8% presentó maloclusiones clase I, 19.0% y 5.2% clase II división 1 y división 2, respectivamente, y 2.9% clase III.24 Serna-Medina y Silva-Meza, en un estudio en el que se registró la relación canina, reportaron que la clase I se presentó en 88% en niños y 85% en niñas, seguido por la clase III, con 7 y 8%, respectivamente. Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de la relación canina clase I por sexo.26
En comparación con los reportes anteriores, la prevalencia de las maloclusiones en esta población de estudio es baja. La clase I está presente en 55.2% de los escolares; la clase II, en 34.9% y la clase III, en el 9.9%. No obstante, los datos se encuentran dentro de los parámetros internacionales.
De los estudios que asocian actitudes posturales con maloclusiones, llama la atención el caso clínico presentado por Aguilar y colaboradores, quienes observaron una paciente de 7 años de edad que mostraba una posición bípeda anormal y escalón mesial exagerado (con una tendencia a clase III en dentición permanente). Lo anterior provocaba que la niña tendiera a ubicar la cabeza hacia atrás, lo cual afectaba la columna vertebral y la postura general de la paciente. Los autores comentaron que esta paciente mostraba un desequilibrio postural descendente -definido como alteración de la postura- donde el problema de origen era el aparato estomatognático, pero que se transmitía a la columna vertebral, a la cadera y a los pies, a través de las cadenas musculares.9
Entre los estudios epidemiológicos que señalan cómo los trastornos posturales son frecuentes en los infantes y se deben a los cambios morfológicos y funcionales propios de esta etapa de desarrollo, se encuentra el de Pérez-García y colaboradores. Ellos desarrollaron un estudio clínico en el que se revisaron 78 niños veracruzanos entre los 4 y 14 años de edad, donde 74% tuvo defecto de postura.28 Discacciati y colaboradores reportaron que 77% de los escolares, con un promedio de edad de 12.8 años, presentó actitudes posturales incorrectas.7 Estas cifras son mayores a la encontrada en este trabajo, donde 52.5% (n =197) de los escolares presentaron actitudes de postura incorrecta. La mayor frecuencia se presentó en el sexo femenino, con 111 casos (59.4%), con respecto al masculino, con 86 (45.7%).
Ahora bien, estudios como el de Machado y colaboradores, en el que se asocian la actitud postural incorrecta y la presencia de maloclusiones, se indica que las maloclusiones se presentan con gran frecuencia en la niñez y pueden ser causadas por múltiples factores, como lesiones en la columna vertebral, alteraciones tanto en las piernas como en los pies y, de interés para los odontólogos, los desequilibrios oclusales. Para confirmar esto, realizaron una investigación de presencia de huella plantar y maloclusiones en un total de 74 niños de 5 a 9 años. Encontraron 36 niños en clase I; de ellos, tres tenían postura anormal por huella plantar plana. En clase II había 30 niños, tres de ellos con huella plana. De 8 niños con maloclusión en clase III, solo uno presentaba huella anormal. Concluyeron que este estudio les permitió analizar la existencia de influencias entre la huella plantar, la columna vertebral, la articulación temporomandibular y la cavidad bucal.8
Lippold y colaboradores estudiaron 84 adultos, de 16 a 56 años de edad, a quienes clasificaron de acuerdo con la posición sagital de la mandíbula. Fueron clasificados en tres grupos: 18 de los sujetos presentaron clase I, 38 clase II y 28 clase III. La postura corporal la obtuvieron a partir del análisis de la inclinación superior torácica, ángulo de cifosis, de lordosis e inclinación lumbar. Sus resultados no mostraron correlación en los parámetros mandibulares y de postura corporal.29
En este estudio, los resultados mostraron que existe una asociación entre las alteraciones posturales y la presencia de maloclusiones. Esta asociación fue estadísticamente significativa: de acuerdo con la clasificación Angle, las maloclusiones y las alteraciones de postura con una RM 10.5 (IC 95% 7.0-18.9; p <0.0001) y, de acuerdo con la OMS, las condiciones de oclusión con las alteraciones de postura con una RM 24.4 (IC 95% 9.9-65.0; p <0.0001).

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Nota

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Dr. Márquez núm.162,
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